World　Campus　International（7/17〜28）ホストファミリー申込書
取手ホストファミリーの会　ホストファミリー担当行き 　2008　 年　　　月　　　日
氏名	ふりがな		性別		年齢
	漢字				才
	ローマ字
住所	ふりがな		趣味
	漢字　〒　　　−
	ローマ字
電話		ＰＣ
		Ｅ-ｍａｉｌ
携帯電話		携帯
		Ｅ-ｍａｉｌ
緊急連絡先名		緊急連絡先　　　　電話
家族構成	氏名	年齢	性別	趣味
受入れ希望	男 ( )／ 女( )　／　どちらでも良い( )	希望人数　　計　　　　人
ペットを飼っていますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　はい( )　／ いいえ( )
はいと答えた方　⇒　 　　　　　　犬( )　／　猫( )　／ その他( )　　　　　　＊ 室内( )　／ 屋外( )
家族に喫煙者の方はいますか？　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい( )　／ いいえ( )
喫煙者の受け入れは可能ですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　可( )　／　不可( )
菜食主義者の受け入れは可能ですか？　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　可( )　／　不可( )
ホームステイ受け入れ経験はありますか？　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　はい( )　／　いいえ( )
日本人学生を受け入れていただけますか？　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　可( )　／　不可( )
最寄り駅はどちらですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　)線　(　　　　　　　　)　駅
その他、希望 ・ 質問等ありましたらご記入下さい。
＊今後もホストファミリーのお知らせをさせていただいてよろしいでしょうか？　可( )／不可( )
＊お互いの条件により、ご希望に添えない場合もあります。ご了承下さい。